ネット予診：ED

注意事項

・問診回答後「送信」ボタンを押すと、内容が送信されます。
・「未回答」の項目があると、送信できません。
・お名前が無記名でも、送信できません。送信前によくご確認ください。
・医院から返信は致しません。
・受診の際は、受診の申込書に「ネット予診」と記入して下さい。

・以下の内容は、診察室で実際にお伺いしている内容とほぼ同じです。項目がたくさんありますが、内容を良く読んで、すべてお答え下さい。

・文字化けが頻発しています。ご迷惑をおかけして申し訳ありません。メールの内容をプリントしてお持ち頂ければ安心です。

ED治療薬について ・バイアグラおよびレビトラは性的刺激に反応して起こる勃起機能をサポートするお薬です。性行為の約1時間前に服用して下さい。服薬回数は1日1回までで、次に飲む時は24時間以上あけて下さい。効果が得られない場合でも、自分で量を増やしてはいけません。
└ED治療薬の用法など：

・硝酸薬（ニトログリセリンの内服薬、貼り薬、吸入、舌下錠など）で治療中の方には、ED治療薬は処方できません。血圧が危険なレベルまで下がり、死に至る事もあるからです。ご自分の疾患について正しく申告して頂きますように、お願いいたします。患者さんの既往症や内服中の薬の内容によってはバイアグラを処方できない事がございます。ご了承ください。
└硝酸薬・処方制限について：

・ED治療薬の服用後、「気分が悪くなる」「頭痛」「顔が赤くなる（ほてり）」「消化不良」などの副作用があらわれることがあります。また、光に過敏になる、色が変化して見えるなど、一時的に眼に影響のあらわれる方もあります。自動車や機械の運転操作をする場合にはご注意ください。
└副作用について：

・バイアグラは作用時間が4時間ほどで、食後に内服すると効果が出るのが遅くなります。一方、シアリスは作用時間が36時間と非常に長く、食事の影響をほとんど受けません。効果や副作用は両者ともほとんど同じです。
└ED治療薬の違い：
自由診療について ・ED治療薬の処方は自由診療です。各医療機関で値段が違います。当院の場合、初診／再診を問わず、診察料も込みで、シアリス10錠で17,500円（税込）、バイアグラ10錠で15,500円（税込）としています。（H26.4月改定）
└自由診療について：

・EDの治療法としては、補助具を用いたり、男性器に注射などで手を加える方法もあります。しかし当院では、それらの治療法は扱っておりません。
└ED治療の選択肢：
EDの状況について ・つねに勃起を達成し、維持させる事に自信がありますか？：
・勃起した際は、つねに挿入するのに十分な硬さになりますか？：
・性交あるいは性的行為が終わるまで、つねに勃起を維持することができますか？：
・勃起を達成し、維持させる能力について満足していますか？：
・EDが気になり始めた時期はいつごろですか？：
・ペニスに関する病気または奇形や変形はありますか？：
・バイアグラ以外の勃起不全治療薬・勃起補助器具を使用していますか？：
既往歴など ・入院や手術、継続して投薬が必要になるような疾患に罹った事がありますか？：
└「はい」の場合、病名を列記して下さい。特に、心疾患についてはできるだけ詳しく教えて下さい。：
・現在、継続して投薬されている薬がありますか？：
└「はい」の場合、処方されている薬を列記して下さい。特に、心疾患に関する薬は詳しく教えて下さい。：
・今まで、薬で副作用（アレルギー、薬害）が出た事がありますか？：
└「はい」の場合、副作用の出た薬を列記して下さい。：
・その他の質問があれば、ここにご記入ください。
意思確認 ・問診内容について、誤った内容でバイアグラの処方を受けると、重大な副作用が発生する可能性があります。必ず正しく問診にお答え下さい。
└上記の問診内容について：

・上記の全ての内容を熟読し、理解した上で治療を希望された方のみ「治療希望：はい」をお選び下さい。まだ疑問の点がございましたら、「保留」を選んで送信して下さい。受診して疑問が解決してから、改めて治療希望について伺います。
└ED治療を希望されますか？：
・ 　注）匿名も可能ですが、待合室でお呼び出しするのに不自然でないお名前を付けて下さい。

佐藤医院　〒458-0045 名古屋市緑区鹿山1-43
TEL 052-896-4175
E-mail sato-med@mc.ccnw.ne.jp
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